GNATOLOGIA

La GNATOLOGIA è una branca della Odontoiatria che si occupa delle diverse funzioni del cavo orale e del rapporto tra i denti, l’articolazione temporo mandibolare, i muscoli mascellari e i sistemi nervosi.

La DISFUNZIONE CRANIO CERVICO MANDIBOLARE (DCCM) costituisce una patologia che sorge da molti fattori .
Può iniziare con disturbi dell’articolazione temporo mandibolare (ATM) ed estendersi al distretto cranico cervico-spinale.

I SINTOMI

I sintomi più frequenti sono :

• Dolori all’articolazione alla chiusura ed apertura della bocca
• Flessione e torsione limitata e dolorante del collo e della testa
• Dolori alla zona cervicale
• Dolori al collo con torcicollo
• Dolori alle spalle
• Cefalea
• Dolori muscolari cronici
• Mal di schiena
• Vertigini

Più estesi sono i sintomi di questa disfunzione più ampia può essere la componente psicoemotiva con coinvolgimento dell’ambiente familiare e di lavoro.

Il problema è solo dell’occlusione dentale?

Vi sono bocche molto compromesse dal punto di vista occlusale senza una sintomatologia ed accanto bocche che sembrano avere una occlusione corretta che presentano disturbi dell’articolazione temporo mandibolare. Vi è infatti, una notevole letteratura scientifica, che mostra la presenza di una DCCM anche in presenza di un’occlusione considerata normale. Spesso ci sono altri fattori esterni alla bocca che, inducendo un’alterazione del tono dei muscoli cervicali, hanno ripercussioni biomeccaniche sfavorevoli a carico dell’ATM (articolazione temporo mandibolare). Un trauma delle vertebre cervicali come nella sindrome da colpo di frusta, rappresenta un evento scatenante una sindrome DCCM. Anche i disturbi della visione devono essere attentamente valutati. Un’alterazione funzionale infatti, dei muscoli oculomotori è spesso presente con una discinesia dei muscoli masticatori e dei muscoli nucali. Inoltre alterazioni dell’appoggio podalico determinano adattamenti funzionali della colonna vertebrale e quindi anche del tratto cervicale.
Ciò determina la necessità di indagare vari settori: articolazione temporo mandibolare, muscoli oculari, distretto ortopedico.
Un‘alterazione nei vari i distretti avrebbe quindi un significato di adattamento. In realtà vi sono ancora molti criteri di valutazione della sindrome ATM non ben chiariti tra i diversi medici, per cui si arriva a conclusioni discordanti tra di loro.
Quando si parla occlusione normale vi sono interpretazioni diverse, per cui rimangono dei punti dubbi tra gli operatori. Nello schema di Brodie  si vedono le strutture muscolari che collegano la mandibola con il mascellare ed i muscoli che partono dalla mandibola verso lo ioide e dallo ioide al cingolo scapolare.

FISIOPATOLOGIA

Una variazione della dimensione verticale nella chiusura occlusale in modo uniforme o peggio ancora unilaterale può creare una serie di contrazioni reattive dei diversi muscoli che servono ad equilibrare la mandibola nei rapporti con il cranio, l’osso ioide e le strutture del cingolo scapolare.
La riduzione della dimensione verticale e la perdita della simmetricità nella chiusura della bocca (ossia un condilo più alto dell’altro) sono le prime osservazioni che si notano in presenza di patologia dell’articolazione della bocca. La struttura dei denti può abradersi per ragioni di usura come un pneumatico di un auto.
Questa usura dei denti può, appunto, essere da tutti e due i lati mandibolari o da un solo lato, per una masticazione asimmetrica. Quindi la distanza finale col massiccio osseo mascellare non potrà più essere come prima. La riduzione di questa altezza porterà il condilo della mandibola ad alzarsi nella cavità articolare ed alloggiarsi nella zona posteriore della cavità che è più innervata e quindi provocherà più facilmente dei dolori.
Questi collegamenti spiegano il motivo per cui il problema va affrontato in riferimento all’apparato cranio-cervico-mandibola-osso ioide e vertebre cervicali C1 E C2.
Se poi prendiamo in considerazione i legami della restante colonna vertebrale, il cingolo pelvico e gli arti, si capisce come il legame che un’alterazione dell’equilibrio della mandibola possa influire sulla postura anche se questo legame a livello della letteratura scientifica non ha trovato ancora conferme. In altre parole, un difetto nell’occlusione dentale può arrivare a causare una sublussazione compensatoria delle prime due vertebre cervicali: Atlante ed Epistrofeo.
La mandibola e l’osso ioide sono come sospesi e costituiscono parte integrante del “sistema masticazione e bilanciamento della colonna cervicale”. Si comportano come dei veri e propri bilancieri attraverso fibre muscolari (rappresentate dalle frecce) mantenendo l’equilibrio.
Le forze della masticazione attraverso i denti, le loro radici e gli alveoli trasmettono all’osso mascellare tutte le pressioni derivanti dalla masticazione e dalla deglutizione. Si osservano pertanto tre zone di ispessimento del mascellare in corrispondenza della bozza canina, della posizione del primo molare e della sutura pterigo-palatina.
Nel corso della vita è fondamentale che le arcate dentali combacino e che la lingua chiuda tutti gli spazi. Bisogna ricordare che in presenza di arcate dentarie che non combaciano più in modo corretto, la posizione della mandibola e della lingua si modificano ad ogni deglutizione. Ogni volta che deglutiamo, si aziona un meccanismo complesso, per cui durante la deglutizione la posizione della mandibola andrà ad influire la posizione dell’atlante (la prima vertebra della colonna verticale detto anche C1) e dell’epistrofeo (la seconda, C2). Se si considera inoltre che si deglutisce in media 1500/2000 volte tra il giorno e la notte, è chiara l’influenza che l’occlusione ha sulla funzionalità delle prime due vertebre cervicali.
Quando la mandibola muove in basso si ha un rilassamento dei muscoli attorno all’epistrofeo mentre una chiusura della bocca genera una pressione che aumenta la tensione dei muscoli attorno a C2 (epistrofeo).
Un’occlusione con ridotta dimensione verticale aggrava la tensione muscolare attorno a C2.
E’ chiaro che un disallineamento dell’ATM modificherà la posizione di C2.
Se la causa di una sublussazione delle prime due vertebre cervicali fosse riconducibile ad una mandibola sbilanciata sarà necessario correggere la funzione della masticazione assieme alla dimensione verticale occlusale prima di effettuare aggiustamenti delle prime due vertebre attraverso l’intervento di un fisiatra e chinesiologo. Infatti dopo poche deglutizioni avremo un nuovo sbilanciamento delle due vertebre.
La deglutizione corretta si attua attraverso circa quarantaquattro muscoli: dai sedici linguali a quelli dell’occlusione, cioè gli elevatori mandibolari, a tutto il gruppo dei muscoli faringo-laringei.
Spesso ci sono altri fattori esterni alla bocca che, inducendo un’alterazione del tono dei muscoli cervicali, hanno ripercussioni biomeccaniche sfavorevoli a carico dell’ATM (articolazione temporo mandibolare).
Un trauma delle vertebre cervicali come nella sindrome da colpo di frusta, rappresenta un evento scatenante una sindrome DCCM.
Anche i disturbi della visione devono essere attentamente valutati. Un’alterazione funzionale, infatti, dei muscoli oculomotori è spesso presente con una discinesia dei muscoli masticatori e dei muscoli nucali.
Inoltre alterazioni dell’appoggio podalico determinano adattamenti funzionali della colonna vertebrale e quindi anche del tratto cervicale.
Ciò determina la necessità di indagare varie settori: articolazione temporo mandibolare, muscoli oculari, distretto ortopedico.
Un‘alterazione nei vari distretti avrebbe quindi un significato di adattamento.
In realtà vi sono ancora molti criteri di valutazione della sindrome ATM non ben chiariti tra i diversi medici per cui si arriva a conclusioni discordanti tra di loro.
Quando si parla di occlusione normale vi sono interpretazioni diverse, per cui rimangono dei punti dubbi tra gli operatori.
Nello schema di Brodie si vedono le strutture muscolari che collegano la mandibola con il mascellare ed i muscoli che partono dalla mandibola verso lo ioide e dallo ioide al cingolo scapolare.

• Masticazione unilaterale ossia asimmetrica

• Malocclusione

• Interventi odontoiatrici non idonei

• Perdita trascurata di uno o più denti

• Trauma cranico o colpo di frusta in seguito ad incidente

• Problemi congeniti

• Uso esagerato di cibi solidi e gomma da masticare

• Stress psicologico

• Abitudine a digrignare i denti con usura delle superfici masticanti

• Mal posizioni viziate

Il tentativo da parte dell’organismo di mantenere bilanciata la mandibola comporta l’intervento dei muscoli che tentano un compenso tra la distanza dell’osso ioide e la mandibola. Le contrazioni dei vari muscoli arrivano ad interessare i muscoli del collo e della spalla. La maggior parte dei muscoli del collo sono collegati alla prima e seconda vertebra cervicale. Vi sono connessioni muscolari e nervose tra l’articolazione temporo mandibolare e l’epistrofeo assieme a connessioni nervose del trigemino che innerva sia il C1 C2 ed ATM. Contrazioni riflesse possono procurare un aumento della sensibilità del trigemino delle prime vertebre. Tali contrazioni che sono tentativi di compenso della colonna cervicale comportano dei riflessi dolorosi che portano ad ulteriori contrazioni riflesse dei muscoli cervicali superiori attorno a C1e C2 con disallineamento finale dell’epistrofeo e atlante.

LA VISITA

Esame obbiettivo

Con l’ispezione del volto si verificano le eventuali ipertrofie muscolari simmetriche o asimmetriche. Possono essere presenti eventuali asimmetrie statiche della struttura del volto e dello scheletro. Altre volte si possono riscontrare delle asimmetrie funzionali come nei precontatti o nei morsi incrociati che si identificano lasciando tra i denti per qualche minuto un rollino di cotone e verificando se la latero deviazione scompare dopo questo decondizionamento. La linea dei frenuli mediani superiori ed inferiori deve essere in asse. Questa linea sarà deviata verso il lato che presenta un blocco o un blocco parziale di un condilo. I movimenti della testa destra e sinistra, la flessione anteriore e l’estensione posteriore del capo danno un’informazione più precisa al quadro clinico che stiamo affrontando.

Auscultazione

Col fonendoscopio si possono ascoltare dei click, degli sfregamenti tipici delle lesioni degenerative.

Palpazione

Ponendo le dita sulla cute in corrispondenza dell’articolazione si chiede al paziente di aprire e chiudere la bocca diverse volte. Si potrà apprezzare la mobilità dei due condili o l’asimmetria della loro apertura e chiusura e l’eventuale dolorabilità delle zone corrispondenti ai condili. Inserendo delicatamente il mignolo nel condotto uditivo, si fa aprire e chiudere la bocca al paziente per valutare la contemporaneità dell’apertura e della chiusura dei due condili.

Palpazione dei muscoli

Il massetere, il temporale, i due pterigoidei interno ed esterno, il digastrico, il trapezio e lo sternomastoideo sino ai muscoli paravertebrali del rachide cervicale sono tutte strutture da identificare e valutare nella loro eventuale dolorabilità con una palpazione delicata.

Esame strumentale

Faccio una lista dei diversi esami che vedo via via richiesti e metterò in evidenza gli esami indispensabili. Si parla di ortopantomografia, stratigrafia, ecografia, tomografia assiale computerizzata (TAC), risonanza magnetica(RNM), T-scan, elettromiografia (EMG). Tutti esami utili e di supporto ma non decisivi per la diagnosi che dev’essere fatta dal medico dentista attraverso l’esame obiettivo e la storia clinica.

La kinesiografia

Diversa invece l’utilità della Kinesiografia che permette una valutazione qualitativa e quantitativa dei movimenti in apertura, chiusura e laterali dell’articolazione mandibolare.

IL BITE

Premessa

Salvo il caso della rimozione di una o più interferenze occlusali grossolane, il recupero dell’occlusione centrica ottimale con la relativa altezza (VDO) viene da noi spostato nella fase finale della terapia del caso seguito.
Nel nostro studio, quindi, il bite ha lo scopo iniziale di ridare la mobilità all’articolazione temporo mandibolare nei movimenti di protrusione e lateralità e non la ricerca dell’occlusione centrica iniziale dato che la posizione centrica si sposterà via via sino alla posizione finale stabile.
Inseriamo a questo punto un articolo del dottor Reali che chiarisce molto bene del come è arrivato a proporre la sua tecnica che nel nostro studio applichiamo con grande soddisfazione dei pazienti.

“La vita è movimento, il movimento è vita”
In questa frase di Steel, ideatore dell’Osteopatia, è racchiusa l’idea che ci ha portato a realizzare un bite (cioè un dispositivo medico rimovibile da applicare ai denti) assolutamente originale, il by-te Reali, capace di recuperare, migliorare e simmetrizzare il movimento della bocca.
Questa metodica innovativa che abbiamo definito di Riprogrammazione Motoria, nasce originariamente per il trattamento dei pazienti disfunzionali, (cioè persone con problemi più specificatamente a livello odontoiatrico) grazie alla sua possibilità di ripristinare in tutti i casi la funzione corretta della bocca, riportare cioè a masticare regolarmente ed alternativamente sui due lati. Al contrario il disfunzionale (ma si può dire tutti i nostri pazienti) si caratterizza proprio per la perdita ed asimmetria della funzione, cioè per movimenti alterati (come qualità e quantità) irregolari e non coordinati.
Grande sorpresa fu constatare che i risultati ottenibili mediante questa metodica erano ben superiori a quelli esclusivamente occlusali cercati inizialmente: l’intero organismo rispondeva posturalmente in maniera sorprendente a questa nuova terapia.

LA PROGRAMMAZIONE MOTORIA NEI PAZIENTI CON DISABILITA’

Alla base di tutto c’è la facilitazione dei movimenti. Una funzione non regolare va infatti ad interferire pesantemente con il sistema tonico/posturale del paziente in quanto l’attivazione asimmetrica della muscolatura che regola i movimenti della bocca condurrà necessariamente ad un adattamento funzionale compensativo complessivo, costringendo così l’intero organismo ad attivare tutta una serie di compensi posturali attraverso una scoliosi funzionale (ossia una rotazione con perdita di verticalità) a livello della colonna vertebrale con un conseguente rimodellamento muscolare generale.
A questo punto abbiamo messo tutta la nostra attenzione sullo studio del movimento che è regolato dal sistema nervoso e che programma e memorizza gli schemi motori automatici sulla base di stimoli recettoriali a partenza dal parodonto.
Gli stimoli recettoriali, infatti, partono attraverso i recettori fusali e articolari dal parodonto, dalle articolazioni atm, vertebre e denti, dai muscoli masticatori e cervicali.
Non è chiaro perché non si sia mai attribuita la giusta importanza al movimento della bocca ed alla masticazione su entrambi i lati, mentre si è sviluppata enormemente una diagnostica odontoiatrico/posturale mediante mezzi sempre più sofisticati e costosi come Emg, Tens, pedane per ricercare una posizione di equilibrio muscolare e posturale statico, lasciando al contempo un’asimmetria funzionale in una bocca capace, questa sì, di possibili ripercussioni a livello posturale.
L’originalità ed il successo della nostra terapia consiste proprio nella possibilità di interagire su tutte le componenti che vanno a determinare il movimento della bocca (denti, ATM,vertebre) che risulterà per questo più ampio, regolare e simmetrico ovviamente con il bite inserito. Ma colpisce il fatto che, anche in assenza del bite (il nostro dispositivo viene infatti utilizzato solo di notte) i movimenti della bocca apertura, protrusione e lateralità risultano essere migliori rispetto a quelli di partenza.
Tale miglioramento lo possiamo registrare oggettivamente mediante l’uso del Kinesiografo, unico strumento capace di misurare il movimento con precisione.

Come è possibile avere questi risultati?
Secondo la nostra esperienza tale facilitazione dipende dalla riprogrammazione motoria che possiamo ottenere grazie alla originale forma del bite stesso ed alla particolare registrazione occluso funzionale eseguita in associazione col test di flesso/estensione e di rotazione del capo.
Nella regolazione del bite, si invita il paziente ad eseguire i movimenti mandibolari di protrusione/retrusione e di lateralità destra e sinistra alla massima estensione, cercando di favorire principalmente i movimenti bloccati.
Questo esercizio di va e vieni, controllato attraverso le cartine occlusali, ci serve a modificare la resina del bite fino ad ottenere dei movimenti diritti simmetrici e bilanciati antero/posteriormente.
L’esecuzione ripetitiva di questi movimenti, prima bloccati, sottoposti a controlli via via crescenti (prima ogni settimana, poi ogni due settimane) favorisce la creazione di nuove memorie di movimento e di stretching articolare e muscolare secondo criteri di simmetria.
Alla fase attiva segue poi quella passiva notturna dove in assenza di controllo volontario l’organismo lotta contro eventuali ostacoli che la presenza del bite invece intercetta.
Le due fasi complessivamente determinano la riprogrammazione motoria che consiste nel recupero dei movimenti prima impediti con ripercussioni positive su tutto l’organismo.

LA PROGRAMMAZIONE MOTORIA NELLO SPORTIVO

Proprio per i sorprendenti risultati posturali (ripeto, non cercati inizialmente) siamo passati a testare questa tecnica anche negli atleti, persone che, per definizione, hanno una struttura necessariamente indirizzata a funzionare al massimo delle possibilità per il superamento dei propri limiti personali. Un qualsiasi compenso di adattamento ad una funzione asimmetrica (quale una funzione asimmetrica in bocca) determinerà allora un disequilibrio e un aggiuntivo dispendio energetico: cioè peggiori prestazioni e/o aumentato rischio di infortuni. Lo sport ad alti livelli è oramai diventato una vera e propria attività professionale, non più lasciata al caso, nella quale gli atleti sono sottoposti ad una strenua ricerca dei propri limiti. Nuove metodologie di allenamento hanno permesso di ottenere risultati sempre migliori ma spesso a scapito di rischi di infortuni connessi all’attività svolta. La televisione e l’enorme interesse mediatico ed economico generato dallo sport hanno determinato un’ulteriore spettacolarizzazione e un forte aumento di numero degli eventi. La stagione sportiva si è così dilatata per qualsiasi sport, dall’atletica al ciclismo, dal tennis al calcio etc., riducendo in pratica sia i periodi di allenamento che quelli di riposo per il gran numero di competizioni, tutte importanti e remunerative. La medicina sportiva si è a sua volta indirizzata verso una iperspecializzazione, adattata a ogni singolo sport praticato, nel tentativo di correggere i danni provocati da questa usurante attività fisica. Anche l’aspetto posturale è stato grandemente sviluppato per cercare di prevenire l’incubo dell’atleta: l’infortunio. Venendo infine al settore odontoiatrico, sempre più atleti vengono controllati anche da un punto di vista gnatologico per le indubitabili ripercussioni, già dette, che l’apparato stomato-gnatico ha nei rapporti della postura. Bites di varie concezioni sono così utilizzati negli sportivi da diversi anni, ma con risultati abbastanza deludenti se rapportati ad una media statistica. Infatti l’obiettivo principale di tali dispositivi è quello di riportare la bocca ad un ideale equilibrio statico per evitare, almeno in teoria, che le malocclusioni, ovvero quelle situazioni in cui i denti sono disposti in maniera diversa da un criterio di norma, possano in qualche modo interferire contro la prestazione atletica.

Perché (secondo noi naturalmente) i risultati sono scadenti o parziali in alcuni casi o addirittura peggiorativi in altri?

La nostra critica principale riguarda il fatto che questi bites non sono capaci (se non in minima parte) di recuperare il movimento corretto della bocca per averne i benefici posturali anche durante la prestazione sportiva: portare l’organismo in una situazione di equilibrio statico (misurabile ad esempio con una pedana stabilometrica) non può garantire la possibilità di fare riprogrammazione motoria. Questa mancata ricerca del movimento è confermata inoltre dai parametri oggettivi di come un’occlusione possa essere considerata normale, fisiologica: anche tale classificazione si basa sempre ed esclusivamente su criteri e indagini statiche (Rx, modelli in gesso) che non possono in realtà darci indicazioni su come la bocca si muova durante il moto normale o agonistico.

Perché è così importante anche in un atleta la ricerca della simmetria di movimento della bocca?

Basta un semplicissimo test che tutti possono provare, cioè ruotare al massimo possibile il collo verso dx e verso sn, per apprezzare come la testa ruoti meglio verso il lato di masticazione e con più difficoltà verso quello non masticante: è la conferma di come il movimento della bocca coinvolga direttamente le vertebre cervicali e di come a partire da questo settore si vada ad influenzare, condizionando la colonna vertebrale in toto, tutti i distretti sottostanti secondo uno schema elicoidale. Noi riteniamo che le varie problematiche che intervengono a livello di piedi, gambe, pube, schiena e spalle non siano altro che la ripercussione di un cattivo equilibrio sul settore indagato. In tal modo, sia una bocca naturale che funziona asimmetricamente sia una bocca che ha subito un intervento odontoiatrico non corretto, può rappresentare un fattore destabilizzante che costringerà l’organismo ad un maggiore dispendio energetico per riequilibrare l’asimmetria funzionale. Questo, come già detto, avviene mediante un accomodamento posturale elicoidale, cioè mediante una scoliosi funzionale che modificherà e adatterà l’equilibrio: a livello del lato masticante prevalente avremo in genere una minore verticalità con eventuali problemi a carico di ATM, anca, caviglia, mentre in quello non masticante a carico di spalla e ginocchio. Può sembrare strano ma, nella nostra esperienza, tante pubalgie o infortuni a caviglie e ginocchia negli atleti possono essere prevenuti o risolti riportando con il by-Te Reali ad una simmetrizzazione della funzione della bocca. In campo odontoiatrico forse proprio i trattamenti ortodontici sono tra i più pericolosi per gli atleti (che, in quanto giovani, mirano all’estetica della bocca), trattamenti che, come detto prima, possono andare a determinare un forte condizionamento della funzione stessa: il disagio maggiore in ortodonzia è spesso solo estetico, di sorriso poco piacevole più che di carente funzione, in genere sufficiente e quindi ergonomica. Il by-Te Reali, ripetiamo, è un sistema ideale, quali siano posizione e rapporto tra le arcate, per conseguire quegli obiettivi di funzione corretta detti finora. Proprio i risultati a livello posturale ne hanno consigliato l’utilizzo anche in campo sportivo, quindi in soggetti decisamente sani, dove comunque il beneficio di un miglior equilibrio e di un minor dispendio energetico ha la sua importante valenza nel miglioramento delle prestazioni ottenibili. In base al lato di funzione potremo inoltre capire quali settori potranno essere o no sovraccaricati e spiegarci così il perché di tanti infortuni apparentemente inspiegabili. Alla stessa maniera possiamo capire come potenziare le capacità dell’atleta stesso, riequilibrando una funzione asimmetrica.

LE CONCLUSIONI DEL DOTT. REALI

Da oltre un decennio con questo bite riusciamo a combattere e risolvere sintomatologie dolorose, sia odontoiatriche che posturali, in centinaia di pazienti. I riscontri ottenuti negli atleti di questa nuova metodologia sono stati così insperati ed efficaci da poter prevedere di risolvere, anche in questo settore specifico, problematiche dolorose che insorgono proprio nell’esercizio della pratica sportiva e da permettere così un incremento prestazionale, obiettivo comunque primario. Una collaborazione con le strutture federali del CONI è il nostro obiettivo per validare e rendere diffusa una tecnica preventivo/terapeutica che si sta affermando tra gli sportivi con risultanze tali da promettere sviluppi assolutamente impensabili. Il prossimo passaggio (in fase di avanzata sperimentazione e con risultati molto promettenti) consisterà nel ricavare le informazioni ottenute dal by-Te Reali per trasferirle in dispositivi molto meno ingombranti, degli innovativi ortotici, da poter essere utilizzati anche durante l’attività sportiva.
Dr. Maurizio Reali

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